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※当院宛のメールと同内容のメールをご登録のメールアドレスに送信いたします。ご確認の上、大切に保存してください。
またご登録いただいたアドレスによっては確認メールが「迷惑フォルダ」に振り分けられている場合がございます。
確認メールが届いていない場合は、必ず、「迷惑フォルダ」の確認をお願い致します。

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迷惑メール設定をされている場合は、「info@kobe-beauty.jp」からのメールを受信できるように設定をご確認いただきますようお願い申し上げます。

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再診の方は前回来院の年月がお分かりになればご記入ください。例：平成２７年２月
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例:foo@example.com
ドメイン指定を行っている場合、 @kobe-beauty.jp を受信設定してください。 ※アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします
ご住所 ※ 例：兵庫県神戸市中央区三宮
ご年齢 ※ 歳
携帯番号 ※
治療内容　複数選択可 ※
ご相談詳細 ※
特にない場合は【特になし】とご記入ください。
例: 【現在○○という薬を服用中だけど●●の治療をすることは問題がないのか？】【平行型の二重まぶたにしたい】【鼻を高くしたい】【おでこのシワを取りたい】【へそピアスを開けたい】 【17時までに出たい】 など
ご予約希望日 ※
※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。本日、明日、明後日でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
※第1希望、第2希望日必須
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