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※当院宛のメールと同内容のメールをご登録のメールアドレスに送信いたします。ご確認の上、大切に保存してください。
またご登録いただいたアドレスによっては確認メールが「迷惑フォルダ」に振り分けられている場合がございます。
確認メールが届いていない場合は、必ず、「迷惑フォルダ」の確認をお願い致します。

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再診の方は前回来院の年月がお分かりになればご記入ください。例:平成27年2月

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ドメイン指定を行っている場合、 @kobe-beauty.jp を受信設定してください。 ※アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします
ご住所 例:兵庫県神戸市中央区三宮
ご年齢
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治療内容 複数選択可
ご相談詳細
特にない場合は【特になし】とご記入ください。
例: 【現在○○という薬を服用中だけど●●の治療をすることは問題がないのか?】【平行型の二重まぶたにしたい】【鼻を高くしたい】【おでこのシワを取りたい】【へそピアスを開けたい】 【17時までに出たい】 など
ご予約希望日
※インターネットでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。本日、明日、明後日でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。
※第1希望、第2希望日必須
第1希望日
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第2希望日
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第3希望日
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例:【美容外科 神戸】【神戸中央クリニック】