ご相談・ご予約

お問い合わせ

メールでのご予約は、本日より3日後以降の希望日と限らせていただきます。
本日、明日、明後日でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。年中無休(年末年始除く)

ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。 当院は守秘義務を厳守しております。ご家族様を含むすべての第三者から患者様のプライバシーを秘匿します。
※ご本人様が未成年の方、または開示希望の場合は除外となりますのでご理解ください。

お電話でのご相談ご予約

当日・翌日のご予約も可能

お電話でしたら、当日・翌日のご予約も可能です。
年中無休(年末年始除く)電話受付9:30~19:00 ※休診日は18:00まで

メールでのご相談ご予約

本日より3日後以降の希望日

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり


■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 
それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。第一希望日時・第二希望日時まで必須

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
【入力例】2020/01/15

時間帯 (第1希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)


■お名前

 ふりがな

■年齢 
※未成年の方は親権者同伴または同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。
未成年者 治療同意書

■性別 
女性男性

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】mail@example.co.jp

連絡先(携帯番号) 
【入力例】09012345678

■お住まい(番地不要) 
【入力例】兵庫県神戸市中央区三宮町

■ご希望・ご相談治療項目 (複数選択可) 
しわたるみしみ・肝斑そばかすニキビ跡くすみほくろイボ美肌治療美白治療その他

■気になる箇所 (複数選択可) 
目元眉間鼻唇溝お口周りあご顔全体手の甲その他

■ご相談詳細 (リフトアップや注入法などご希望の治療方法や各種医療器やお薬等でご不明、ご不安なことなどをご記入ください。また気になる箇所が上記以外の場合はその箇所をご記入ください。) 

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